Consumo Racional del Medicamento

Pocas enfermedades han experimentado tantos cambios en tan pocos años, aunque también se podría escribir exactamente la frase contraria. La hepatitis C ni siquiera se conocía en la década de 1980. Como explica el jefe de servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander, Javier Crespo, en aquellos tiempos la enfermedad se denominaba 'hepatitis no A no B' y hubo que esperar a 1989 para que se la reconociera como entidad propia.

Pocos años antes, en 1985, empezaban los ensayos clínicos con un medicamento antiguo, el interferón que obtenía (en esta 'hepatitis no A no B') unos resultados bastantes descorazonadores, con unas tasas de curación (o respuesta viral sostenida, como se denomina en la hepatitis) que no superaban el 5%.

A finales de los años 90, se añade al tratamiento un nuevo fármaco, en realidad una vieja molécula ensayada en los años 50 como antigripal, la ribavirina, que se administra por vía oral hasta seis comprimidos diarios, a lo que había que sumar en aquellos tiempos tres inyecciones semanales del interferón. Eficacia conseguida: no más del 30%.

Con el nuevo siglo llega una versión mejorada de este último medicamento. El interferón pegilado permite reducir a una vez a la semana los pinchazos, pero las tasas de curación siguen lejos de ser espectaculares. A esto se le añaden importantes efectos adversos, que hacen que muchos pacientes ni siquiera puedan acabar el curso terapéutico. Efectos psiquiátricos, como depresión y cansancio y síntomas gripales son los más citados por los enfermos.

Al mismo tiempo, el virus -que Crespo bromea definiendo como "un ejército de chinos, que los europeos ven similares, pero son distintos"- se va conociendo más y se describen seis genotipos que hace sólo dos meses se han ampliado a siete. Pronto se ve que cada genotipo del virus responde de forma distinta a los tratamientos. Por desgracia, el más común en España (el genotipo 1, que presenta el 60% de los pacientes) es también el más difícil de erradicar y la combinación de interferón pegilado y ribavirna no supera el 50% de curaciones.

Y, desde el año 2000, viene la sequía. Ni un solo tratamiento nuevo más hasta 2011, en que dos nuevas moléculas -telaprevir y voceprevir, inhibidores de la proteasa- vienen a revolucionar el maltrecho panorama terapéutico en este campo.

Como subraya el especialista en hepatitis del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, José Luis Calleja, estos nuevos fármacos "prácticamente duplicaron" las tasas de curación del genotipo 1, para el que están indicados. A cambio, un coste indeseado: el aumento también de los efectos secundarios, sobre todo anemia. "En parte se debe a que en España hemos tratado con estos medicamentos a los que peor estaban, los que presentaban un grado de fibrosis avanzado", comenta el experto.

Los nuevos medicamentos pronto fueron protagonistas involuntarios de una polémica en torno al acceso. Por ejemplo, los pacientes coinfectados con el virus de la hepatitis C y el VIH se quejaban, con razón, de que no se les administraban las opciones innovadoras, pero no eran los únicos. "Es uno de los pocos casos en los que en España se ha registrado inequidad en el Sistema Nacional de Salud", aclara Crespo, que señala que las tasas de curación con estos medicamentos llegan a alcanzar el 75-80% en las personas que se tratan por primera vez de la infección.

Pero ¿qué pasa con aquellos que no habían superado con éxito el tratamiento previo? ¿Podían también beneficiarse de un nuevo intento de superar su infección? Esteban (nombre ficticio) es un ejemplo claro de que sí. Hace pocos meses, y después de intentar curarse con interferón pegilado y ribavirina (hasta nueve pastillas al día) y fracasar y probar después la nueva combinación, esta vez triple (añadió tres meses de telaprevir), recibió la mejor de las noticias: el virus ya no estaba presente en su organismo.

Según señala Crespo, las tasas de curación con casos como el de Esteban no son tan espectaculares como en los llamados pacientes 'naïve' (no tratados anteriormente). Los ya tratados se dividen a su vez en dos grupos, uno es el de los que sí respondieron al interferón y la ribavirina pero volvieron a recaer y otro el que directamente no respondió al tratamiento. Este último, se vuelve a subdividir: algunos experimentaron en su día una respuesta virológica parcial y otros fueron respondedores nulos. El porcentaje de curación es del 50% en los primeros y 60% en los segundos. En el primer grupo, los que recayeron, casi siempre se curan con las nuevas terapias.

Existe una excepción a estas cifras: aquellos pacientes que ya tienen cirrosis (el grado máximo de fibrosis hepática) cuando llega el diagnóstico. Para ellos, las opciones aún son pocas.

Esteban fue de los afortunados y recuerda cómo lo celebró. Por una parte, compartió su experiencia en un simposio para pacientes y médicos organizado por el laboratorio fabricante de la pastilla a la que agradece su curación, celebrado en Italia; por otra, realizó una mínima parte del camino de Santiago y una donación cuando llegó al templo católico.

A pesar de la revolución que supuso la entrada de los dos inhibidores de la proteasa, en los últimos años las cosas se han acelerado aún más. Crespo habla de "más de 50 medicamentos en estudio" de los que no se sabe aún cuáles llegarán al mercado. Hay uno de ellos que se sabe con certeza que se aprobará en Europa porque la FDA estaounidense le acaba de dar luz verde. El sofosbuvir es un inhibidor de la NS5A de los llamados pangenotípicos, es decir, útiles para todos los genotipos los más fáciles y difíciles de curar.

Este tratamiento "tendrá un gran impacto sobre la salud pública por el significativo aumento de personas que se curarán de hepatitis C", explicó en un comunicado Ira Jacobson, jefe del departamento de gastroenterología y hepatología del Weill Cornell Medical College, en Nueva York, y principal investigador de los ensayos que han probado esta terapia.

Otra de las ventajas de este medicamento es que sólo se habrá de administrar tres meses en la mayoría de los casos. Eso sí, el interferón y la ribavirina deberán seguir acompañando el tratamiento, aunque algunos expertos, como Crespo, creen que en un futuro no muy lejano se aprobará el medicamento -con muchos menos efectos secundarios- como terapia individual. "Básicamente lo que vamos a lograr es aumentar aún más la tasa de curación pero, sobre todo, hacerlo en menos tiempo y con menos efectos adversos", resume Calleja, que cree que es un poco pronto para hablar del fin de las inyecciones para el tratamiento de la hepatitis C.

Este especialista reconoce que los inhibidores de la proteasa ya elevaron y mucho el precio del tratamiento de la hepatitis C. "Los nuevos lo harán aún más, pero se ha demostrado que son coste-efectivos", explica y reflexiona: "Si las autoridades sanitarias lo ven a corto plazo, verán un aumento del gasto farmacéutico, pero eso dista mucho de ser todo; que se acorte la terapia o que se reduzca el número de trasplantes de hígado que sean necesarios también es algo a tener en cuenta".

Además de este nuevo fármaco, entrarán pronto en la cartera de opciones terapéuticas para la hepatitis C un nuevo inhibidor de la proteasa de segunda generación, simeprevir y algunos más que están en fases avanzadas de investigación clínica.

Mientras eso sucede, Esteban recomienda a los nuevos diagnosticados por el virus paciencia y "confianza total" en su médico. Él reconoce que fue muy disciplinado con los horarios de administración de todos los fármacos: alrededor de nueve pastillas de ribavirina al día, más una inyección de interferón pegilado todos los viernes que le dejaba "baldado hasta el lunes" a lo que sumó en el segundo intento una pastilla diaria de telaprevir. "Fui buen paciente", confiesa.

Quizás en unos años, ni siquiera haga falta la buena voluntad para curarse en solo tres meses de un virus al que, sin duda, le ha costado plegarse a las armas de los científicos, aunque al final se haya conseguido vencerlo.